Cuidados no uso crônico de anticonvulsivantes e lítio
Anticonvulsivantes
- Presença de ciclos menstruais irregulares.
- Presença de hiperandrogenismo clínico: acne, alopécia, hirsutismo, pelo em áreas de implantação masculinas.
- Presenca de diabetes, hiper insulinemia, obesidade.
- Bioquímico: dosagem de testosterona e testosterona livre após três meses sem contracepção hormonal, androstenediona, DHEA-S, lipidograma ( alterações comuns são diminuição do HDL e aumento de triglicerídeos), glicemia de jejum, teste de tolerância a glicose e Hb glicada.
(Evidence based guidelines for the assessment and management of PCOS, 2018)
A Fenitoína, o fenobarbital e a carbamazepina são indutores hepáticos e aumentam o catabolismo da vitamina D3, reduzindo sua biodisponibilidade. Consequentemente há redução dos níveis séricos de Calcio e elevação dos níveis séricos de PTH, com estímulo para reabsorção e progressiva perda de massa óssea.
Drogas anticonvulsivantes podem ocasionar redução do T4 total e T4 livre, T3 total e T3 livre, não associados a elevação do TSH.
Valprato e fenitoína podem causar hiperprolactinemia.
O Hormônio antidiurético pode ser potencializado por ação da carbamazepina, enquanto a fenitoína reduz a liberação de ADH.
Lítio
A intoxicação por lítio pode, em raros casos, evoluir a atrofia cerebelar mesmo após a retirada do lítio.
O tratamento cronico pode se associar a diabetes insípidus nefrogênico, com poliúria e polidipsia, que pode ser apenas parcialmente reversível com a descontinuação do lítio. Amilorida deve ser considerada como agente terapêutico nesses casos.
O lítio pode causar hiponatremia por diminuição de reabsorção de sódio nos túbulos renais. Sódio maior que 120 pode ser assintomático. Abaixo desse nível pode haver mudança no estado mental, letargia e confusão. Em sódio menor que 115 pode haver estupor, hiperexcitabilidade neuromuscular, hiperreflexia, convulsões, coma e morte. No tratamento, a velocidade de aumento do sódio não pode superar 10 a 12 mEq/l em 24 horas,ou 18 em 48 horas, para evitar síndrome de desmielinização osmótica.
O lítio crônico pode levar a nefropatia tubulointersticial crônica. Esta se apresenta com proteinúria nefrótica maior que 3 gramas por dl. A descontinuação do lítio em pacientes com síndrome nefrótica resulta em remissão dessa. A função renal deve ser acessada antes e durante o tratamento com lítio: osmolalidade urinária,volume urinário de 24h, creatinina sérica, clearance de creatinina, proteinúria.
Hipotireoidismo: Necessário suplementar hormônio. pode ocorrer, muito mais raramente, hipertireoidismo. A função de tireóide deve ser monitorada antes do início do tratamento, em 3 meses e a cada 6 a 12 meses durante o tratamento.
Hipercalcemia: Tratamento de longo prazo é associado a persistente hiperparatireoidismo e hipercalcemia. Esta não resolve com a descontinuação do lítio, e pode requerer cirurgia. Portanto é necessário monitorar concentração de cálcio sérico regularmente.
Algumas drogas com interações clinicamente importantes com o lítio:
- Diuréticos que induzem perda de sódio podem aumentar concentração sérica de lítio. Ex: hidroclortiazida, clortiazida, furosemida.
- Antinflamatórios não hormonais diminuem a circulação renal e aumentam o nível sérico.
- Antagonistas renina angiotensina: aumentam o lítio sérico. Ex: lisinopril, enalapril, captopril, valsartan
- Bloqueadores de canal de cálcio: aumentam o risco de efeitos adversos. Ex: diltiazem, nifedipina, verapamil.
Em caso de intoxicação por lítio, lavagem gástrica pode ser utilizada, mas carvão ativado não é recomendado por não absorver íons de lítio. Hemodiálise é o tratamento de escolha. Uréia, manitol e aminofilina podem induzir aumento na excreção de lítio.